O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela  Agência Nacional de Saúde – ANS que contém procedimentos (cirurgias, exames, tratamentos) que devem ser cobertos, obrigatoriamente, pelos planos de saúde.

No dia 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei 14.454/22, que altera a lei dos planos de saúde.

Com a redação dada pela nova lei, o rol da ANS passa a ser considerado uma referência básica de cobertura, ou seja, uma lista MÍNIMA, que não exclui outros procedimentos prescritos pelo médico.

Na prática, os planos de saúde deverão cobrir tratamentos e procedimentos prescritos pelo médico ou odontólogo, mesmo fora do rol, desde que existam evidências científicas de sua eficácia e recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou outro órgão de renome internacional.

Portanto, essas negativas podem  ser questionadas e revertidas na justiça.

Liminar é uma decisão judicial que você consegue logo no início do processo.

Não é segredo que os processos judiciais podem levar anos até chegar ao final, porém, na maioria das ações contra os planos de saúde ou contra o SUS, o paciente não pode esperar esse tempo todo, pois existe risco para sua saúde.

Como essa decisão acontece já no início do processo, é muito importante ter elementos suficientes para convencer o juiz já de início de que essa liminar é imprescindível. Portanto, é necessário que o caso esteja muito bem embasado, e que os documentos médicos não deixem dúvidas sobre a necessidade do tratamento.

Depois de encaminhar o pedido de tratamento ou cirurgia, certifique-se de obter a resposta do plano de saúde por escrito. Feito isso, reúna toda sua documentação médica e procure um advogado especialista em Direito da Saúde.

Os medicamentos rotineiramente fornecidos pelo SUS podem ser obtidos nas farmácias das unidades de saúde.

Caso seu médico tenha indicado um medicamento mais específico, de alto custo, você deve fazer a solicitação da Secretaria de Saúde do seu município ou do estado.

Se a secretaria de saúde negar o fornecimento, você pode procurar o Ministério Público ou um advogado especialista em Direito da Saúde.

Mesmo em casos de inadimplência, o plano de saúde não pode ser cancelado sem que o paciente seja informado antes. O cancelamento do plano de saúde só pode acontecer depois de 60 dias de inadimplência e com notificação do usuário até o 50º dia. Se essas regras não forem seguidas, o cancelamento é ilegal.

Caso o paciente tenha indicação médica, preenchendo os requisitos clínicos necessários para o procedimento, o plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica.

Muitos planos de saúde negam cirurgia plástica de remoção de excesso alegando ser um procedimento estético. Essa negativa é ilegal, pois se trata der uma cirurgia reparadora, e não estética, já que o excesso de pele é prejudicial à saúde.

Se a redução de mama tiver finalidade apenas estética, o plano não é obrigado a cobrir. Porém se o tamanho das mamas prejudica a saúde, e for indicado pelo médico (para evitar problemas na coluna, por exemplo) o plano deverá cobrir.

Os planos de saúde são obrigados a cobrir os testes de covid-19, de acordo com pedido do médico.

No dia 23/06/2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

A assistência domiciliar (home care), é uma indicação médica, ou seja, cabe ao médico determinar se o paciente necessita e se beneficiará com esses cuidados em domicílio.

Caso haja indicação médica e o plano de saúde negue a cobertura de Home Care, o usuário deverá reunir sua documentação (contrato do plano de saúde, documentos médicos etc) e entrar em contato com um advogado especialista na área de saúde para verificar a medida mais adequada para o caso.