O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde – ANS que contém procedimentos (cirurgias, exames, tratamentos) que devem ser cobertos, obrigatoriamente, pelos planos de saúde.
O debate que está acontecendo é sobre a interpretação dessa lista, se ela é exemplificativa ou taxativa.
Quando dizemos que um rol é taxativo, isso significa que é limitado, que não abrange nada fora dele. Nessa hipótese os planos devem cobrir APENAS os procedimentos que foram listados pela ANS.
Agora, se o rol é considerado exemplificativo, o plano de saúde deve cobrir, NO MÍNIMO, o que está na lista.
A pergunta é: os planos de saúde devem cobrir procedimentos fora desse rol? Essa lista é uma referência mínima ou máxima para os planos? Se o médico indicar um tratamento mais eficaz que os do rol, o plano tem que autorizar?
No julgamento de 08/06/2022, o STJ entendeu que esse rol, em regra, é taxativo. Ou seja, o plano não está obrigado a fornecer tratamentos fora dessa lista.
Isso é ruim para o consumidor porque agora os planos de saúde ganharam um forte argumento para suas negativas de cobertura, pois nem sempre o melhor tratamento é o que está na lista.
Mas isso quer dizer que não é mais possível processar os planos de saúde? De jeito nenhum!
Isso porque:
1º: As negativas relacionadas ao rol da ANS são apenas uma parte do problema. Boa parte das reclamações contra planos de saúde são por negativa de procedimentos que já estão no rol, mas são negados por outros motivos. Por exemplo, o plano alega carência em situação de urgência ou emergência; alega que o procedimento é estético quando não é (cirurgias bariátricas, redutoras de mamas etc); autoriza material diferente do solicitado pelo médico (por razões de preço). Isso sem contar nos cancelamentos indevidos e reajustes abusivos.
2º: No Direito, dificilmente as respostas são SIM ou Não, ponto final! Para quase tudo existe um “depende”. Nesse caso não foi diferente. Mesmo dizendo que o Rol é taxativo, os ministros apontaram algumas exceções, sendo possível para os advogados dos pacientes trabalharem teses nesse sentido.
3º: Esse julgamento não tem força vinculante. Isso significa que a decisão não afeta diretamente outros processos. Assim, os juízes têm liberdade para decidir de maneira diferente em cada ação judicial.
Na prática, o que muda?
A decisão com certeza é um grande retrocesso para os consumidores, que já estão se sentindo muito lesados pelos reajustes altíssimos desse ano. A situação ficou bem mais confortável para os planos de saúde, que terão mais respaldo para negar tratamentos, sem que essa atitude seja considerada abusiva.
Essas negativas continuam podendo ser questionadas e revertidas na justiça, porém será necessário um forte embasamento da parte do advogado e laudos médicos muito bem redigidos.
Em caso de negativa pelo plano de saúde, converse com seu advogado especialista em Direito da Saúde, para analisar o que pode ser feito e quais os próximos passos.
Ana Helena Guimarães – advocacia especializada em Direito Médico e da Saúde