plano de saúde ANS negativa cobertura advogado autismo

Considere a seguinte situação hipotética: depois de alguns anos utilizando seu plano de saúde, você descobre que está com uma determinada doença. Para tratá-la, seu médico explica que existem métodos tradicionais, mas não muito promissores. Em contrapartida, há um novo tratamento que vem sendo utilizado no último ano, e se mostrado muito eficaz. Ao tentar autorização junto ao seu convênio, a resposta vem negativa, pois o novo tratamento não consta no Rol da ANS.

Mas afinal, o que é esse Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que constitui a cobertura obrigatória para os planos de saúde. Ele é elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os procedimentos e eventos em saúde existentes nessa lista não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas.

E por que esse rol tem sido alvo de debates nos Tribunais?

Como dito acima, esse Rol é atualizado periodicamente pela ANS (a cada dois anos). Porém, apesar das atualizações, essa lista não contempla todos os tratamentos disponíveis para uma determinada doença, especialmente considerando que a medicina está em constante evolução.

Daí surge uma questão de interpretação: não há dúvidas de que os tratamentos inclusos na lista são obrigatórios, porém, isso significa que somente eles devem ser cobertos? Ou seja, se um tratamento não está na lista, isso significa que o plano de saúde não deve cobrir? Voltando para a situação hipotética do início do texto, o plano de saúde pode negar o tratamento que o médico prescreveu?

Atualmente, a tendência dos juízes tem sido de interpretar o Rol como uma lista mínima de cobertura. Em contrapartida, as operadoras de planos de saúde argumentam que se trata de uma lista máxima, logo, o que está fora não precisaria ser coberto. Essa discussão chegou até o Superior Tribunal de Justiça, STJ, que está atualmente julgando como deve ser feita essa interpretação.

Esse julgamento tem um grande impacto, por exemplo, para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Isso porque a Terapia ABA  – Applied Beharvior Analysis – não consta no Rol da ANS e, em geral, é necessário processo judicial para que o plano de saúde arque com essa despesa. Assim, caso prevaleça o entendimento de que lista é uma cobertura máxima, as pessoas com autismo não terão acesso à intervenção ABA através de seus planos de saúde (mesmo pagando pesadas mensalidades).

O principal argumento das operadoras de plano de saúde é de que, caso a lista se torne um parâmetro mínimo, haverá um desequilíbrio nas contas das empresas, e a consequência seria um aumento nas mensalidades.

Porém, como bem salientado pela Ministra Nancy Andrighi, a despeito do aumento das despesas na última década, o lucro das operadoras foi mantido, o qual, atualmente, gira em torno de bilhões de reais por ano, portanto a interpretação favorável ao consumidor não gerará prejuízos.

Após o voto da ministra, o julgamento foi suspenso, e deverá sem retomado em data posterior.

Ana Helena Guimarães – OAB/GO 43.660

Advocacia especializada em Direito Médico e Saúde

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.